A Constituição Federal Brasileira de 1988 determina que é dever do Estado garantir saúde a toda a população e instituiu, como forma de efetivar o mandamento, o Sistema Único de Saúde (SUS) para atender a mais de 180 mil brasileiros. O SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e abrange desde o atendimento ambulatorial até o transplante de órgãos, oferecendo acesso gratuito a toda a população do país.

Financiado com recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, o sistema segue cinco princípios básicos: universalidade, integralidade, equidade, descentralização e participação social. Fazem parte do SUS os centros e postos de saúde, hospitais – incluindo os universitários, laboratórios, hemocentros, bancos de sangue, além de fundações e institutos de pesquisa, como a Fundação Oswaldo Cruz e o Instituto Vital Brazil. O setor privado participa de forma complementar, por meio de contratos e convênios de prestação de serviço.

Nesses quase 30 anos foram muitas conquistas, problemas e desafios enfrentados na implantação e manutenção do sistema. Para debater o assunto e ajudar a entender porque, apesar de ser exemplo para o mundo, o SUS é tão criticado, a mesa-redonda desta edição convidou a Superintendente de Educação em Saúde e Trabalho para o SUS, da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, Irani Ribeiro de Moura, o professor do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da UFG (IPTSP), Elias Rassi Neto, e a Presidente do Conselho SUS Municipal de Saúde de Goiânia, Irmã Joana Dalva Mendes.

 

O SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e tem como um dos preceitos básicos a universalização, ou seja, qualquer cidadão brasileiro pode usufruir dele. O Brasil acertou ao criar um sistema tão amplo ou deveria ter adotado um sistema mais segmentado para ter condições de ofertar um serviço de melhor qualidade?

Irani Ribeiro – Defendemos a implantação do SUS no Brasil. Essa foi uma conquista de toda a população, um sistema com o benefício de ser universal, atendendo toda a população brasileira com integralidade da assistência, ou seja, desde a imunização até o transplante. Costumo dizer que o SUS não veio para os pobres, ele veio para a população brasileira. É o nosso plano de saúde. Ele, com suas características de universalidade, integralidade da assistência, controle social permanente na discussão do processo e equidade, é perfeito em sua constituição. Temos, sim, dificuldades em sua operacionalização, mas isso é outra discussão. No nosso país temos poucas pessoas que não usam o SUS. Na imunização, por exemplo, as pessoas procuram as unidades de saúde para se vacinarem. No caso de transplante e alta complexidade, mesmo as pessoas que tem seus planos de saúde, procuram o SUS. Então, precisamos é que, cada vez mais, discutamos e consigamos entender o que é necessário para fazer o SUS acontecer.

Elias Rassi – Embora tenhamos conquistado um sistema de saúde universalizado, o fato é que no Brasil ele persiste como segmentado. Desde antes da Constituição de 1988 já existia uma clara divisão e uma ocupação do espaço de assistência à saúde de forma privada. Algumas atribuições do SUS são desenvolvidas de forma universalizada, como a parte de imunização, a parte de vigilância sanitária e epidemiológica e alguns segmentos de alto custo como os transplantes e o tratamento de câncer. Mas por outro lado, nos segmentos de especialidade ou internações hospitalares, por exemplo, as atribuições estão divididas com o setor privado, principalmente nos estados do Sul, Sudeste e do próprio Centro-Oeste. Hoje, em Goiânia, 60% das internações hospitalares são feitas no setor privado e pagas pelo SUS. A par disso temos um setor de saúde suplementar em evidente crescimento nos últimos 20 anos e que hoje atende cerca de 50 milhões de brasileiros. Essa dualidade entre “assistência para ricos” e “assistência universalizada” certamente é um problema ainda muito difícil de ser superado.

Irmã Joana Dalva – O sistema é universal no sentido que quem acaba pagando a conta é o SUS, dentro da proposta de saúde como dever do estado e direito de todos. O que precisa melhorar é que o sistema seja realmente público, que o investimento público seja feito de tal forma a ser efetivamente utilizado não por meio de terceiros, porque é isso que cria essa divisão de “saúde para rico” e “saúde para pobre”. Com esse modelo, o SUS acaba gastando muito mais do que o retorno que ele tem. Hoje entendemos que, em Goiânia, por exemplo, os planos de saúde são tão bons quanto o SUS no atendimento. As pessoas têm a mania de chamar a imprensa cada vez que não conseguem atendimento especializado no espaço público, mas não o fazem quando não conseguem marcar no plano de saúde, que muitas vezes marca para daqui a seis meses. No SUS, algumas vezes, você até consegue atendimento com maior rapidez, mas não reconhece. Aprendemos a mostrar as falhas e não valorizar os benefícios. Desde a imunização até o transplante, é possível conseguir atendimento pelo SUS. A questão é aplicar de forma mais correta e efetiva.

 

Irani Ribeiro

Costumo dizer que o SUS não veio para os pobres, ele veio para a população brasileira. É o nosso plano de saúde

 

O SUS é muito criticado. O sistema tem mesmo muitas falhas? Onde estão os principais problemas: no financiamento ou na gestão?

Elias Rassi – Nós temos problemas em diversas áreas. Eu, muitas vezes até na contramão do que pensam muitos colegas, entendo que um dos nossos maiores problemas é a legislação, uma legislação restritiva que judicializa a assistência à saúde e massacra os profissionais que trabalham na gestão. Em Goiânia, por exemplo, desde a criação da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), todos os secretários, sem exceção, são processados pelo Ministério Público. Eu, que fui secretário por dois anos, saí de lá com mais de 50 processos no Conselho Regional de Medicina, mais de 200 processos no Tribunal de Contas dos Municípios, mais de 30 ações criminais, uma enormidade de ações civis e sou multado em mais de 30 milhões de reais, incluindo a construção da Maternidade Dona Íris, que o Tribunal de Contas pleiteia que eu restitua os recursos gastos naquela maternidade que já realizou quase 20 mil partos. A complexidade legislativa impede que as decisões sejam tomadas nos termos da Constituição, ou seja, com base no interesse da sociedade. Quando entrei na SMS em 2011, tínhamos, de uma frota de quase 500 veículos, mais de 200 parados nas oficinas, sem possibilidade de conserto, por restrições legais – ou leis ou normas adotadas pelos conselhos de contas. Eu diria que esse tipo de emaranhado impede que exista uma agilidade maior, embora tenhamos uma margem importante para a reconstrução da normatização legal. Por outro lado, o financiamento é absurdamente insuficiente, ou seja, o que se dispõe hoje no SUS é 30% das necessidades para que se possa oferecer um serviço com a qualidade adequada. Os profissionais da área de saúde são heróis por conseguirem, com esses parcos recursos, oferecer um serviço muito importante, fundamental, principalmente se comparado com períodos anteriores. Não se pode fazer uma leitura do sistema de saúde hoje fora de uma comparação de como isso era anteriormente.

Irmã Joana Dalva – Concordo e penso ainda que a forma que os gestores, especialmente das unidades, são colocados, a politicagem, a influência dos vereadores em quem vai ser dessa ou daquela unidade, é muito prejudicial ao sistema de saúde. Também as licitações, que são intermináveis ou não conseguem dar continuidade a uma obra. É necessária a aplicação dos recursos de forma adequada e também mais interesse dos governantes em aprovar legislações que contribuam para mudar a forma com que o recurso é aplicado. A população precisa conhecer melhor como o sistema funciona e a atenção básica precisa atuar de forma mais adequada para que não existam tantas ocorrências de processos judiciais. São muitas questões, mas essa do financiamento é uma das principais, porque o recurso é insuficiente.

Irani Ribeiro – Consideramos também que o maior gargalo do sistema é o financiamento. Receber um sistema subfinanciado traz muitas dificuldades para que a população tenha o atendimento que merece. Hoje os repasses não estão acontecendo da maneira correta. Então, os estados e, principalmente, os municípios, estão sofrendo muito com essa falta de recurso. Os municípios estão aplicando em torno de 22% de suas receitas brutas. O Estado de Goiás, em 2015, aplicou 12,7%. E o governo federal está repassando em torno de 6% dos 10% que deveria repassar. E quem sofre com isso é a população. Se a assistência e os medicamentos não chegam, as filas aumentam. Apesar de preconizarmos que os gestores façam uma boa gestão desse pouco recurso com maior eficiência, acompanhamento e fiscalização, muito ainda fica a desejar no atendimento, desde a atenção primária, passando pela média e alta complexidade.

 

Elias Rassi

Acredito que a médio e longo prazo pagaremos um preço alto por essa transferência da gestão para organizações sociais em Goiás, embora elas tenham oferecido uma resposta satisfatória num curto período

 

A introdução das organizações sociais na gestão de unidades públicas de saúde pode ser uma solução?

Irmã Joana Dalva – Eu não acredito que possamos dizer que as organizações sociais sejam mais eficientes que a gestão pública por vários motivos. Entre eles, porque elas colocam-se sem fins lucrativos e eu não entendo como uma organização que não tem fins lucrativos vai gerir um recurso público sem receber nada. Fico me perguntando do que é que eles sobrevivem. Se precisamos terceirizar e pagar alguém para gerir, por que não podemos utilizar aquele recurso para contribuir para melhorias na saúde? A gestão direta só precisa ser corrigida. A legislação precisa ser modificada e adequada para que as coisas possam acontecer com maior agilidade. Não é contratando um terceiro para administrar o recurso que ele vai ser aplicado mais eficientemente. Podemos ter uma excelente administração direta, com ótima gestão de recursos, sem precisar terceirizar o serviço. Já vimos um exemplo no Rio de Janeiro de como o recurso foi mal gerido e desviado do seu propósito de maneira até desavergonhada. Portanto, não acredito que todas as organizações sociais são iguais, porém não vejo a necessidade delas quando se pode aplicar a gestão direta, eficiente, com pessoas que tem total competência e capacidade para isso. Dessa forma, como controle social somos terminantemente contra a gestão por meio de organizações sociais.

Elias Rassi – Olhando para a situação de Goiás, especificamente, as relações entre a Secretaria Estadual de Saúde e as organizações sociais que hoje administram o Hospital de Doenças Tropicais, o Hospital Geral de Goiânia e toda a rede de hospitais públicos estaduais de Goiás, penso que, muito embora essa alternativa tenha oferecido uma resposta interessante para algumas questões de manutenção da rede hospitalar e algumas emergências no campo predial e das instalações e equipamentos, existem alternativas infinitamente melhores que as organizações sociais. No geral, é necessário e absolutamente reconhecido que hospitais, unidades hospitalares e mesmo unidades ambulatoriais de um porte maior não conseguem funcionar sem um alto grau de autonomia gerencial, que é absolutamente necessária dentro do contexto de um hospital. Não é possível que uma torneira de um banheiro estrague de manhã e só seja possível consertá-la na tarde de um ano depois. É necessário que esse conserto se dê imediatamente para todas as instalações. Eu acredito e entendo que é possível fazer isso via administração direta e pública, embora possa ser um percurso um pouco mais trabalhoso. No Brasil não existe tradição de organizações sociais, elas foram montadas, organizadas, instaladas e implantadas objetivamente para participação nesse processo de administração da rede hospitalar e mantém uma natureza privada. De uma maneira geral, a atenção à saúde tem um conflito conceitual e ideológico com o setor privado. Trabalhos importantes realizados no mundo, inclusive um do vencedor do Nobel de Economia que analisou o sistema de saúde norte-americano, chegou à conclusão de que saúde não pode ser atribuição de organizações lucrativas, ela deve estar vinculada a formas de organização não lucrativas. Acredito que a médio e longo prazo pagaremos um preço alto por essa transferência da gestão para organizações sociais em Goiás, embora elas tenham oferecido uma resposta satisfatória num curto período.

Irani Ribeiro – Eu posso avaliar porque também fui Secretária de Estado da Saúde e, enquanto secretária, eu era 24 horas diretora dos hospitais. Hoje eu vejo que, com esse novo modelo de gestão, o secretário pode trabalhar questões maiores para todo o estado, não se restringindo a diretor de hospital. Com essa mudança do modelo de gestão dos hospitais e com a implantação de um sistema de informática que dá a todo o momento informações para tomada de decisões, a probabilidade de acerto é muito maior, o avanço é muito maior. Hoje temos um secretário liberado dessa gestão dos hospitais e que tem essas informações através do Conecta SUS para tomada de decisões, para melhorar e ser parceiro dos municípios, pois, nesse momento, o estado tem que fazer esse permeio entre o governo federal e o municipal. Os municípios recebem muito pouco e não estão conseguindo realizar os atendimentos, sendo assim, o estado tem que apoiar, complementar, capacitar e ajudar. Pelo lado da gestão, as organizações sociais deram oportunidade para a saúde pública melhorar em Goiás.

 

Irmã Joana Dalva

A população precisa conhecer melhor como o sistema funciona e a atenção básica precisa atuar de forma mais adequada para que não existam tantas ocorrências de processos judiciais

 

Irmã Joana Dalva – Realmente penso que é importante considerar um pouco mais a questão da gestão ser mais eficiente no lado público, porque, na verdade, o fato de o secretário ser quase o gestor do hospital, talvez seja um erro na forma de tratar com os gestores dos hospitais. É preciso melhorar essa forma de trabalhar a gestão direta para que ela possa ser eficiente.

 

Você pode participar das próximas mesas-redondas enviando sugestões de temas e convidados pelo telefone: 3521-1311 ou jornalismo.ascom@ufg.br

 

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