Com que base de dados é feito o diagnóstico do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)? Há dados físicos, biológicos que mostram o problema ou somente clínicos?
Paulo Azevedo – Primeiro é preciso dizer que o TDAH se enquadra no capítulo dos transtornos mentais e do comportamento da Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS). Ele é reconhecido em todo o planeta. Em segundo lugar, o diagnóstico é médico. E a Psiquiatria tem uma grande diferença das demais áreas da Medicina. Ela não conta com marcadores biológicos, ou seja, exames de laboratórios, de imagem, funcionais. O diagnóstico é 100% clínico, depende da história levantada com o indivíduo, com a família e outros que conheçam o indivíduo. No caso da criança e do adolescente, informações oriundas da escola, da creche, de várias fontes além do próprio jovem. Mas temos a contribuição de intervenções e avaliações, em especial da Neuropsicologia, que podem contribuir, mas o diagnóstico é clínico, é médico. Isso precisa ficar bem estabelecido.

Sandra de Fátima – O diagnóstico é formulado por diretrizes da OMS. Temos o Manual da CID e o Manual da Associação Psiquiátrica Americana, que também prevêm a existência do transtorno e que são bastante utilizados pela Psiquiatria e pela Psicologia. O transtorno não é uma invenção do mercado, é um problema descrito desde o século XVII.

O que indica a necessidade do uso dessa medicação?
Paulo Azevedo – O medicamento é usado apenas quando liberado pelos órgãos regulatórios. Toda medicação é estudada e testada em população-alvo para testar segurança e eficácia. O metilfenidato é a substância mais utilizada no mundo para tratar o TDAH, com mais de 200 estudos clínicos realizados. A maioria dos medicamentos que ninguém questionaria, como os anti-hipertensivos, antiarrítmicos, medicamentos para diabetes, têm pouco mais do que uma dúzia de estudos equivalentes. Isso para explicar o porquê da indicação chancelada cientificamente pelos órgãos regulatórios. E ele é um componente fundamental na maioria das situações com crianças e adolescentes.

Sandra de Fátima – A grande polêmica que existe está relacionada ao superdiagnóstico e equívocos que vêm acontecendo. O transtorno é neurobiológico, é uma disfunção bioquímica que requer tratamento medicamentoso. Mas ele tem uma incidência de 3% a 9%, segundo os manuais classificatórios. Temos que ver se o que está sendo consumido está dentro dessa previsão. Acho que existe um equívoco e também um superdiagnóstico, mas o questionamento se o transtorno existe é tão absurdo quanto o uso desse medicamento com outras finalidades.

Ernestina Rocha

A grande crítica ao uso da medicação se dá pela necessidade premente da sociedade atual de “enquadrar” as crianças, tornarem-nas mais quietas e atentas na sala de aula. Há um surto do transtorno ou uma necessidade de normalizar as crianças ao ambiente atual?
Ernestina Rocha – Essa é uma preocupação da Vigilância Sanitária. Vemos que a criança vive em apartamentos pequenos o dia todo. Vai para o colégio e lá encontra espaços adequados. Depois de uma semana de aula a professora diz para a mãe que a criança é hiperativa e precisa ir ao médico. A mãe chega no médico dizendo que o filho precisa tomar o medicamento e muitas vezes sai do consultório com a receita. Mas será que essa criança tem o problema? Por isso controla-se cada vez mais o uso desse medicamento e o Estado tem uma resolução que diz o quantitativo de prescrição. O medicamento é submetido a um controle rígido. Mesmo assim, percebemos um grande aumento do seu uso. O medicamento é importante, mas para o efeito acontecer é preciso o uso racional.

Paulo Azevedo – Vivemos uma situação claramente paradoxal no mundo e, especificamente, no Brasil. Temos um superdiagnóstico e um subdiagnóstico.  O diagnóstico é clínico, a maldição da Psiquiatria é não ter marcadores biológicos. O que não quer dizer que os problemas não existam. Se observarmos a listagem da OMS, da CID ou da Classificação da Associação Americana de Psiquiatria e Transtornos Mentais, todo mundo se enquadrará em quase tudo ali. Mas não são observados só os sintomas. Tem de haver impacto na vida do sujeito, histórico familiar, presença em vários ambientes. O transtorno precisa causar um grau de sofrimento ao indivíduo, à sua família. Onde está o superdiagnóstico? Vemos no dia-a-dia do consultório. Mães chegam com seus filhos dizendo o por quê estão lá, muitas vezes dizem que a criança tem esse problema. Eu pergunto quanto ela quer pela consulta porque já está tudo pronto. Faço parte dos Top 10 que mais prescrevem metilfenidato no Brasil. O que os órgãos regulatórios não sabem é que a cada prescrição que esses médicos fazem, eles retiram duas prescrições inapropriadas. O TDAH é uma tríade: desatenção, hiperatividade e impulsividade. Todo ser humano tem isso normalmente. Crianças pequenas são naturalmente hiperativas, desatentas e impulsivas. Só que essa tríade pode estar presente em vários problemas médicos e não médicos. Isso pode estar presente em uma criança com uma alteração hormonal como hipertireoidismo, com infecção, com um tumor no cérebro, ou outros diagnósticos da Psiquiatria, como transtornos de humor, de desenvolvimento. O diagnóstico não é tão simples, não é um check-list como alguns professores e outros tantos têm feito. E por que há o subdiagnóstico? A média é de prevalência de 5% dos casos de TDAH em crianças e adolescentes em idade escolar. No Brasil, isso equivaleria a 3 milhões de crianças. Se cada uma delas tivesse prescrito 10 mg por dia, teremos o dobro da prescrição atual. Temos, então, um subtratamento, a maioria das crianças com TDAH não estão sendo diagnosticadas, nem tratadas. Mas outros problemas que não são o TDAH estão sendo tratados como tais e medicados. Lamentavelmente é a realidade que vivemos.

Quais foram as constatações do seu estudo que avaliou a incidência do TDAH em uma população indígena?
Paulo Azevedo - A base do meu estudo de doutorado em Ciências da Saúde na UFG, foi o TDAH em crianças indígenas Karajás. Pesquisei algumas das poucas que ainda vivem aldeadas, na maior ilha fluvial do planeta, a ilha do Bananal, um quintal fabuloso. Nossa constatação foi de que há uma prevalência maior de TDAH do que nas demais crianças brasileiras. Nossas crianças estão sendo tidas como mais portadoras de TDAH por estarem enclausuradas. Encontramos o contrário na pesquisa. Lembrando que foi feita a adequação dos critérios. Qualquer um que entrar na sala de aula de uma escola indígena, mesmo não sendo Psiquiatra, vai achar que 100% das crianças têm problema. A sala de aula parece uma feira livre. Os alunos saem da sala e vão tomar banho de rio e isso é absolutamente normal. Mesmo assim, acreditem ou não, mães indígenas se mostraram preocupadas com o nível de agitação. Mas o que as preocupava era o fato da criança saír da sala, atravessavar o rio e ir para a cidade dos brancos. Vejam que temos que observar o contexto, o histórico da sociedade e da cultura e, aí sim, o diagnóstico poderá ser estabelecido.

Então, o TDAH independe do ambiente?
Paulo Azevedo – Exatamente isso. Tive a oportunidade de aliar as contribuições creditadas à biologia e à cultura. O TDAH é um dos transtornos mais estudados atualmente, mas ainda assim, nos Estados Unidos, o país que mais prescreve o medicamento, existem profissionais defendendo a não existência do problema. A discussão existe, mas o consenso mundial agora, respaldado pela OMS, é o que não contesta a existência do transtorno. A medicação é uma das mais estudadas em Medicina, não apenas em Psiquiatria. O controle é necessário porque é um anfetaminóide e, se usado por quem não tem indicação, torna-se droga de abuso. Não existe relato de que quem tenha o transtorno se torne dependente do metilfenidato. Mas essas informações a maior parte da população não tem. Cinco anos atrás a Associação Brasileira de Psiquiatria pediu ao IBGE uma pesquisa, sobre o conhecimento que a sociedade tem sobre o TDAH no Brasil. Apenas 9% da população já ouviu falar em TDAH, ou seja, 91% sequer ouviu falar do problema. E chegaram a conclusão que, inclusive entre os profissionais de saúde, o desconhecimento do transtorno é muito grande. Isso porque somos o segundo país onde mais ocorre a prescrição. Vou colocar outra questão: ainda é subdiagnosticado, porque o diagnóstico precisa ser feito por um médico. Uma criança hiperativa pode estar assim por causa de um tumor no lóbulo frontal ou por hipertireoidismo. O diagnóstico desses problemas requer conhecimentos de diversas áreas, que se adquirem em longos anos de estudo. Por isso é muito grave.

Sandra de Fátima – Gostaria de fazer a distinção entre hiperatividade como sintoma e o TDAH que pode ou não vir acompanhado da hiperatividade. Hiperatividade é um sintoma que encontramos em várias condições médicas e não médicas. Uma criança que sofreu abuso sexual, que dorme mal, que sofreu violência doméstica pode ter hiperatividade como sintoma. Esse sintoma ganhou uma força no discurso comum das pessoas e de profissionais que não são da área de saúde. A criança é reconhecida como hiperativa, mas o comportamento é derivado de uma condição não médica. O que acho que existe é uma confusão. Os profissionais de saúde precisam ter condição de investigar melhor os transtornos para chegar a um diagnóstico. É preciso passar por avaliação médica. Há que se entender que a pessoa tem de apresentar um prejuízo na esfera familiar, acadêmica. Não basta só uma queixa de hiperatividade. Outras condições médicas e não médicas devem ser investigadas. Não é em uma consulta só que se fecha um diagnóstico.

Sandra de Fátima

No caso da pessoa que realmente tem a doença, que tipo de terapia pode ser utilizada?
Sandra de Fátima – A  primeira escolha é medicamentosa, porque se reconhece que é uma disfunção bioquímica. O tratamento estabelecido a partir de pesquisas desenvolvidas há pelo menos 20 anos, situa, de fato, o medicamento como uma intervenção importante para o sujeito que tem o transtorno. O sujeito que tem o transtorno já sofreu um tempo com prejuízos funcionais, escolar, nas relações familiares. É importante que se associe ao tratamento uma intervenção educacional adequada e, como coadjuvante, a intervenção psicoterápica, porque essa pessoa tem prejuízo de autoestima, ela se reconhece como inteligente, mas fracassa na resolução de problemas e realização de tarefas, então ela precisa de intervenção psicoterápica para se organizar melhor, ter um planejamento e a resolutividade e efetividade de suas ações.

O relatório da Anvisa, de fevereiro de 2013, diz que no período de férias as prescrições diminuem e aumentam no segundo semestre. O rendimento escolar parece ser o grande motivo para o uso dessa medicação. Esse é um sinal de que a medicação está sendo utilizada de forma errada?
Sandra de Fátima – Eu não vou questionar o uso do medicamento porque minha formação é em Psicologia. O uso em períodos escolares é, de fato, para o controle daquela sintomotologia que incomoda exatamente no período escolar. Toleramos a criança que é mais agitada no período de férias, no ambiente aberto. Temos de admitir que a escola impõe regras, que existem comportamentos que são esperados socialmente e que não dá para um professor com mais de trinta alunos na sala admitir simplesmente como variação do normal uma criança que quer ficar de cabeça para baixo na hora da aula.

Ernestina Rocha –  A mãe tolera tudo, ela aguenta todos os comportamentos diversos da criança e faz de tudo para conduzi-la. Para a maioria dos pais, se o filho vai bem na escola está tudo bem. A mãe quer resolver o problema, ela quer que o menino fique na escola, que preste atenção. O profissional de saúde tem que ter bastante conhecimento. Enquanto profissional de saúde, sabemos que é difícil conseguir o diagnóstico e a prescrição correta. É por isso que eu fico preocupada, como coordenadora de medicamentos, como farmacêutica.  Nossa preocupação é de que todos que precisam tenham acesso a esse medicamento, mas de forma racional: no momento certo e que realmente precisem do medicamento.

Paulo Azevedo – Uma pessoa que tem pressão alta toma medicamentos continuamente. Os problemas não tiram férias. Isso que você colocou lamentavelmente é a prova de que realmente a condução ainda é extremamente inadequada. O que chama mais atenção e preocupa em nossa sociedade, é o que vai contra a natureza biológica do ser humano. A criança precisa de um período maior  de brincadeiras, mas cada vez mais cedo estamos exigindo que ela saiba de teoremas e tudo mais. O adolescente normalmente dorme mais tarde e quer acordar ao meio-dia. Mas, nossos adolescentes têm de acordar seis da manhã porque não há escolas no turno vespertino. Mesmo assim, não quer dizer que esses problemas não existam porque a comparação é com os pares. O  TDAH pode ficar mais evidente no mau desempenho escolar, mas existem crianças que têm hiperatividade e excelente desempenho escolar. Muita gente enganosamente acredita que uma criança com TDAH não consegue nem ser alfabetizada. Os problemas psiquiátricos e o TDAH aparecerão em crianças com inteligência normal, abaixo ou acima da média. Agora, sabe qual é a principal causa de morte nas crianças de modo geral na idade pré-escolar, cinco ou seis anos? São acidentes domésticos. A criança com déficit de atenção ou hiperatividade tem esse número aumentado em seis vezes. A gente está falando de um problema de vida. Estamos preocupados se ela vai sobreviver dentro da própria casa. Por outro lado, ela já tem pouco tempo com o pai e com a mãe, no pouco tempo que tem não toma medicamento e o relacionamento vira algo caótico? Vemos a completa ignorância do que seja esse transtorno na vida do ser humano como um todo.

Paulo Azevedo

Há pesquisas, como as apresentadas pelo Departamento de Psicobiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM), que concluem que não há efeito dessas drogas na atenção de pessoas saudáveis. Mesmo assim, há o aumento do uso de medicamentos por pessoas que não necessitam. Por que da ideia de que isso pode ajudar na concentração?
Paulo Azevedo - O psicoestimulante melhora o desempenho de pessoas que não têm essa desatenção. O que tem de ser esclarecido é o seguinte: isso não se mantém. Existe o risco dessas pessoas se tornarem dependentes. Uma pessoa normal já está no funcionamento adequado. Você dá um psicoestimulante e ela até pode melhorar a atenção, mas inniciam-se, emparelhadamente, sintomas de ansiedade, de alteração do humor e uma série de outros. Há vários outros exemplos pelo uso de fluoxetina, do Prozac, em que pessoas tomavam para ficarem mais felizes. Descobriu-se que não há nada disso. Isso tudo se deve a uma profunda ignorância do que sejam os transtornos mentais, o que é médico, o que não é médico. Já me perguntaram se não seria legal todos os pacientes fazerem terapia. Para mim, seria fundamental. Mas sabemos qual é a realidade  do mundo e do país. A OMS prevê um psiquiatra para cada dez mil habitantes. Boa parte do planeta tem um psiquiatra para cada 100 mil habitantes. O Brasil tem 300 psiquiatras da infância e adolescência. Cada um de nós deveria dar conta da cota de 50 mil pacientes.

Ernestina Rocha - Acredito que muito se deve à falta de conhecimento. Pessoas desesperadas para passar num concurso, o que disserem que for bom para fazer, vão fazer. E conseguem esse medicamento. Não se sabe se o médico prescreve, se consegue um talonário ou se foi em outro país, e conseguiu. Isso é caso de polícia, considerado tráfico de drogas. Quem entra nisso tem de saber que está traficando. Queria aqui alertar aos profissionais de saúde e à sociedade que realmente procure um médico, que escolha bem o seu médico, que observe como foi a avaliação para depois ir até a farmácia. Medicamento pode ser um bem e pode ser um mal.

Sandra de Fátima - O uso indevido do medicamento é tão nocivo como negar o uso a quem precisa. O que precisamos fazer é ter mais esclarecimento na sociedade. Existe uma crítica à medicalização, mas existe também uma sociologização, uma psicologização dos problemas. Muitas pessoas questionam o uso do medicamento, mas não têm formação para isso. É natural que um especialista da área seja o que mais  diagnostique e prescreva. O anormal seria o contrário. Se está havendo tráfico, temos que levar o problema para a esfera em que ele precisa ser tratado, a da polícia. Precisamos esclarecer isso, para ser justos com quem de fato tem o transtorno. Nesses mais de 50 anos que temos o transtorno codificado e nos vários séculos que ele já foi descrito, foram estabelecidos critérios para o diagnostico. Não é o fato de termos uma criança mais agitada,  mais expressiva, que temos um transtorno. Temos que investigar corretamente e lembrar às autoridades do estado que o diagnóstico correto e tratamento com objetivo de evitar danos e problemas  podem chegar até a vida adulta.